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河北省教师资格申请人员体检表
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)
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姓名
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性别
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年龄
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婚否
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民族
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一寸免冠
近 照
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籍贯
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联系
电话
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身份证
号 码
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既往病史
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心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病
（ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
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五
官
科
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裸眼
视力
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右
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矫正
视力
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右
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矫正后
视力
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右
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医师意见
签字
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左
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左
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左
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辨色力
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眼病
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听力
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左耳 米
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右耳 米
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鼻
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嗅觉
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鼻及鼻窦
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面部
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咽喉
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口腔唇腭
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齿
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其他
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外
科
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身高 公分
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体重
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医师意见
签字
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淋巴
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脊柱
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四肢
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关节
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皮肤
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头颈
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其它
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内
科
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营养状况
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医师意见
签字
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血压
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心脏
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呼吸
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腹部
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神经
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其它
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妇科检查
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医师签字
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胸部透视
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医师签字
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肝功能
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转氨酶
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医师签字
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其他
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体检结论
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负责医师签字
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检验医院
意 见
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体检医院公章
年 月 日
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注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
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姓名
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性别
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年龄
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婚否
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民族
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一寸免冠
近 照
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籍贯
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联系
电话
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身份证
号 码
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既往病史
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心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病
（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）
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五
官
科
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裸眼
视力
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右
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矫正
视力
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右
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矫正后
视力
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右
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医师意见
签字
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左
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左
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左
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辨色力
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眼病
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听力
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左耳 米
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右耳 米
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鼻
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嗅觉
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鼻及鼻窦
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面部
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咽喉
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口腔唇腭
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齿
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其他
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外
科
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身高 公分
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体重
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医师意见
签字
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淋巴
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脊柱
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四肢
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关节
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皮肤
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头颈
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其它
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内
科
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营养状况
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医师意见
签字
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血压
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心脏
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呼吸
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腹部
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神经
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其它
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心电图
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医师签字
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胸部透视
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医师签字
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肝功能
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转氨酶
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医师签字
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其他
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体检结论
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负责医师签字
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检验医院
意 见
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体检医院公章
年 月 日
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注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间
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